保险的理赔实务学习与骗保案例分享

先来看看最近的骗保案例，今年也不知道为什么骗保的案例都很大而且都很恶劣，无论是万的天津泰国杀妻案，还是热恋中的情侣互相买了超过一个亿保额的意外险，再加上今天这个骗保的案件，竟然是保险从业人员的一个骗保杀妻案，名字叫做男子为骗保残忍杀妻亲手将铁钉捶尽妻子的头颅。为了钱，王春从一名保险员变成了骗保杀人犯，他先是将小舅子电死骗保了20万，后来又想杀妻骗保。第一次制造车祸杀人未遂，第二次是直接把铁钉捶进了妻子的脑袋，丧心病狂残忍至极对这种利益熏心的人来说，别人的生命就是他们的活期存款，最终他们只会受到法律的制裁。骗保这种行为不分大小都是要严格杜绝的，杀人骗保固然可恨，但通过伪造证明，移花接木等骗保行为其实也是非常可耻的。要特别提醒很多人是在无意识的状态下成了骗保的一份子，比如下面的行为：曾经有人用丈夫的医保卡买药报销，最后被罚了款还被拘禁了三个月，别想当然认为是自家的卡就没问题，结果稀里糊涂的竟然犯了罪。

注意，下面六种使用医疗卡行为是会触及法律红线的，可能会带来牢狱之灾。

一、将本人社保卡借给他人定点单位或其他单位使用，造成社保资金损失的。

二、冒名使用、就医购药等虚假手段骗取资金的。

三、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据的。

四、采用倒手倒卖药品等手段套取资金非法牟利或不当得利的。

五、参保人员使用社保卡重复超量开取治疗心脑血管疾病，精神病，糖尿病，高血压，关节炎等疾病的药品，提供给家人朋友使用的。

六、由于有些人达不到门诊实时报销起付线，打起了一家人共用一张医保卡的主意，或者子女使用父母的医保卡就诊配药，或者一家人合用一张支付比例最高的社保卡，这些行为其实都是违法的，不管是有意还是无意一旦涉及了骗保，被认为是骗保的情况下，法律是非常的冷酷无情的。

另外一种违法行为就是让修理厂代办理赔手续，在汽车保险业的理赔方面修理厂骗保是投诉的一大焦点，很多人稀里糊涂的就成为了修理厂的骗保工具。之前就有个朋友发生了一次碰擦事故，车辆侧边儿的油漆被刮花，为了省事她直接听了修理厂老板的话，把车辆的行驶证，驾驶证，保单等证据留下让修理厂来代办理赔手续，结果被修理厂坑了。他们一般的骗保手段就是扩大车辆的损坏程度，以获得更多的保险费，除去修理车辆的支出外，多余的保险费就成了修车厂的额外收入，重点是你无处申冤，因为让修理厂代办理赔是违规的，那么为了避免成为修理厂的骗保工具其实可以多留意以下两点。

一、进修理厂时要留意里程表，首先把车子送到修理厂的时候最好看一下里程表，在很多的案例当中修理厂他要制造事故，肯定会把车子开到离自己修理厂很远的地方去，避免造成嫌疑。

二、里程表异常要仔细检查，必要的时候把保险公司叫出来，所有的清单看一遍，车子到底有没有被人拿去做过手脚。

骗保被抓住了会有什么样的后果？

第一、金额大于1万是有刑事责任的，骗保如果一旦被判定成功我们国家的法律规定个人骗保的金额大于1万块钱，就要开始承担刑事责任了，就是说要抓了就要坐牢的，不是说什么经济赔偿就可以了。骗保判定不论金额大小，哪怕只有块钱都是属于违法行为，如果是额度不太高的话基本上是退回理赔款，缴纳一定的罚款就可以了，然后保险公司有权解除你的保险合同，还不退还你的钱，这已经算是比较轻的了。现在有可能还有个人的征信系统全部给你登记上去，以后贷款的都要提不出来，更不用说买保险相关的这些事情了，个人寿险这块复星保德信就已经开始了调查所有的征信记录。全国已经有很多人因为征信问题，包括支付宝的花呗、还呗这些相关的问题导致不能投保。但愿不要好心办了坏事，更不能因为不经意而犯了法成了骗保者遭受刑法。所以一定要注意相关的内容，保险公司对于医保卡外借买药持谨慎态度，一般不建议投保。

再来看看销售人员在理赔之中能够起到什么样的作用，什么样的理赔人员才能够是属于专业的保险从业人员。前一段时间小核保员接到一位销售人员朋友的电话探讨了一个客户的理赔问题，用探讨而不是咨询或者请教，是因为这位朋友的专业可以和小核保员在一条线上讨论。在讨论和解决问题的过程中这位销售人员伙伴处理问题的清晰思路落实措施的坚决果敢，对问题的反思改进都体现出了专业。

案例的处理分享，被保险人为儿童投保了少儿重疾普通住院医疗保险，因为病毒性脑炎住院，属于重型呼吸衰竭深度昏迷等等，住院已经15天，医疗费用已经超过40万元，这位保险代理人是客户的亲戚，医院看望，责任心使然便协助其处理理赔事宜，理赔第一步就是梳理保单了解保障范围，查看此次情况是否在理赔的范围之内。理赔第一步让人充满了失望和痛心的，住院费用可以赔付，但是投保的是普通的住院医疗险，保险的保额太低了。目前各家公司其实都有推出百万医疗保险的，看似用不上，但是一旦高额的医疗费用发生这件铠甲的确是有用的，在此郑重的提醒一下保单年检，查漏补缺很关键。

在不同的保险公司买了多份的保险，出了事能不能同时理赔，有什么样的规则，包括有一些寿险和意外险是否可以叠加赔付，有没有上限等等来深刻的了解一下，

多家投保，哪些可以同时多家理赔？如何提交资料？不同的险种能否理赔？其实很多的互联网销售的保险，都是会有限制一定的保额的，比方说重疾险最高也就是50万。所以多家进行投保做高保额早已经不是什么新鲜事了，另外就是作为保险经代公司也是非常习惯于为客户进行多家公司的一个配比寻求更好的解决方案。那么，关于保险理赔的方式总结了一下，主要有以下两种：

第一个是定额赔付型，只要符合条款约定的理赔条件，就可以获得理赔款，买的保额越高赔的就会越多，常见的就是重疾险，定期寿险等等，就算是多家投保，出险后也都是可以同时理赔的。

第二个是报销补偿型，根据被保险人的实际支出费用，按合同的约定进行报销，报销的数额不能大于实际花费，最常见的就是医疗险，就算买了份医疗险保额，所有的保险理赔金额是不能超过自己实际的医疗支出的，这个是要遵循损失补偿原则的。

某些客户最担心的是关于医疗险及如何进行多家赔付，医疗险虽然是不能叠加理赔的，但是可以通过组合搭配让医疗费用能尽可能的多报销一些。

第一就是如何搭配购买医疗险，分为三部分，一个是国家医保是最基础的一个医疗保障，那是否有医保还可能会影响到其他商业医疗险的一个报销额度以及我们所交的保费。

第二部分就是小额的住院医疗险，一般的有1到5万的保额，没有免赔额或者是只有很少的免赔额，而且是只要住院了就能报销的。

第三个也就是百万医疗，一般保额都是百万起步，存在一万元的免赔额，一年也就几百块钱。

通过三类医疗险的搭配合理利用不同的免赔额报销范围的差异，一般都可以获得比较全面的医疗保障。比如购买了百万医疗险由于存在1万的免赔额，可以让客户再购买一份1万的保额没有理赔额的住院医疗险，通过两个保险的搭配就实现了无缝链接。理赔资料会有哪些不同呢，其实医疗险的理赔流程和重疾险相似的。但是理赔资料会多一些，一般的会包含内容如下，病例资料，医生的诊断证明，用药清单的明细，医疗费用发票的原件，意外事故的证明，部分公司是要求提供意外事故证明的，然后出险人的银行卡复印件，本人身份证或户籍证明的复印件等等，要提醒的是医疗费用发票，如果遗失是没有办法申请的。所以一定要妥善保管。那么，如果社保报销后发票原件被收回，可以凭分割单再去其他保险公司报销剩余部分。

意外险和定期寿险如何理赔？人的生命是无价的，定期寿险就是以人的生命为赔付条件的所以不管买了多少保额的寿险，只要符合合同约定的赔付条件，都是可以获得叠加理赔的。不过儿童身故会稍微有些特殊，目前国家规定未成年人0到9周岁赔付不能超过20万，10到17周岁，身故赔付不能超过50万。所以如果给孩子购买了多份意外险，儿童身故的理赔额度是不能超过限额的。但是意外导致残疾是没有理赔额度限制的，这点要记住。不同保险公司认可的伤残鉴定机构可能存在差异，在进行理赔的时候可以与保险公司详细的确认下理赔资料的要求，现在越来越多的公司支持线上直接理赔，很多小额理赔只是需要拍照，无需提交纸质资料就可以了，是非常方便的。

综上所述定期寿险和意外险比较类似，符合理赔条件，同样是可以多家理赔的。最后来看一下多家投保需要注意哪些问题，

第一，每家保险公司的风险额度的限制，每家保险公司根据不同的年龄会有风险额度的一个限制，就是在同一家保险公司购买的保险，累计额度会有限制，比如买了50万的复兴康乐一生，再买达尔文一号的时候就会有一定的保额限制了，因为这两款都是复星联合健康的一个产品，同样道理，我买了康惠保的普通版再买康惠保旗舰版的时候，就一定会有限制，那有可能就不能再购买我们康惠保的多倍版了，一般的网销重疾险公司的保额通常不会超过百万，有的时候是50万，不过不同公司的标准不同。

第二、就是被保险人累计保额的限制，有的产品为了避免风险，会在健康告知中问询我们以前的累计保额所以在投保前也是需要注意一下的。还有的产品的健康告知里面会问询已经投保重疾险的保额，已经投保超过50万或者80万就不能投保了，而大部分的重疾险没有这个问题，但确实有的产品是有这个相应的一个询问的，所以在提示客户健康告知的时候也要把这个充分的考虑进去。

第三、就是关于低收入的一个限制，个别意外险为了避免骗保在理赔的时候就增加了年收入的约定，所以，如果多家投保前也是要注意一下的，尤其是涵盖猝死责任的。以前平台上卖的某款涵盖猝死责任，就要求我们的被保险人的年收入是要达到10万以上的，需要提供工资收入证明的，不然就不能得到理赔。那种的就是要在特别约定里边一般都会写入发生理赔的时候，身故受益人应提供被保险人投保前个人年收入的所得税，税单作为收入证明，那未达到个人所得税纳税基准的，可提供银行流水作为收入证明，且被保险人年收入不少于被保险人累计身故保额的10%。否则本公司有权利拒保。

什么概念呢就是我现在收入10万，我投了万。如果说我现在只有10万，我投了0万理赔的时候也会有一定的限制，也会有一定的问题，这个其实就是保险公司为了防止骗保设置的一个保额限制的条件，其实并不是对低收入者的一个歧视，现在有很多产品是没有这个限制的，所以如果在意这个，就投保其他的产品就好了，但是我们要了解其中的内容。

还有一些问题比方说买了重疾险＋医疗险，应该怎么赔？案例小学同学买了50万重疾险，的医疗险，不久前确诊了罹患肺癌，整个治疗花费了20万。因为重疾险属于给付型的保险，符合理赔条件获得50万的理赔款，自己可以自由的支配。而对于20万的治疗费用同样还可以通过医疗保险的报销。这么看来其实重疾险和医疗险并没有什么关系，两个保险是按照合同约定的各自赔各自的并不发生冲突。

如果买了意外险和定期寿险应该怎么赔呢？如果是由于意外导致的身故，那么意外险和定期寿险都是可以理赔的。但是如果是由于疾病身故只有定期寿险可以理赔，因为疾病身故不属于意外，和意外险没有关系的，意外险除了身故保障，如果由于意外导致了残疾，还可以按照比例获得赔偿，定期寿险没有这样的功能。所以，意外险和定期寿险是完全不同的，两个保险目的和作用也完全不同，并不能相互的代替。

今天讲了骗保包括理赔包括多家投保如何理赔的这些相关内容，其实就是想科普一下保险多家理赔的内容，其实客户买保险为了转移自己的风险很多人关心理赔是理所当然的事情，而作为专业的保险代理人了解理赔也是我们的必修课。因为保险公司是一个非常庞大的分工明细的机构，规章制度极为成熟，理赔的标准完全是根据产品的条款相关的医学法律指引公司的操作指南进行。保险公司只关心是否能够达到理赔的标准而从不关心客户是谁，所以通过今天的内容希望给到启发，也能够真正的帮助到我们的客户永远都不用为理赔来操心。